Pengkajian pasien artritis gout

SKENARIO KASUS

Tn. W berusia 55 tahun dengan BB : 86 kg dan TB 156 cm, tanggal 1 april 2014 pukul 10.30 wib datang ke poliklinik ortopedi RSUP. Saiful Jamil karena penyakitnya kambuh lagi. Tn. W mengatakan sudah sekitar 1,5 tahun menderita penyakitnya. Pada saat anamnesa, pasien mengeluh nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanannya dan di lutut kanannya. Pasien mengatakan sudah 2 hari ini tidak dapat berjalan dan aktivitas sehari-hari dibantu keluarga. Rasa sakit biasanya dirasakan setelah ia makan kari kambing dan gulai jeroan yang menjadi makanan kesukaannya. Pasien juga suka mengkonsumsi emping dan kacang-kacangan. Pasien juga mengeluh jika malam hari tidurnya terganggu dikarenakan nyeri pada kakinya, dan tidur malam hari sekitar 6 jam dan sering terbangun. Bila merasa sakit, Tn. W minum berbagai obat pegal linu, namun tidak ada yang terasa khasiatnya. Pasien menyangkal riwayat DM dan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit, CM, dengan TTV : TD= 130/90 mmHg, RR= 20 x/menit, HR= 82 x/menit, SB= 36,8 ⁰C. Pasien dianjurkan untuk rawat inap oleh dokter di poliklinik. Pada pengkajian tgl 1 april 2014 pukul 13.00 wib, tampak dan teraba benjolan pangkal ibu jari, teraba panas dan kemerahan pada ibu jari kaki kanan, nyeri tekan ditemukan pada lutut kanan pasien dengan wajah meringis dan ROM terbatas pada articulation genue dextra. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas kiri 5 kanan 1. Pasien juga terlihat pucat dan sering menguap. Pasien juga mengatakan sangat cemas dan khawatir dengan penyakitnya yang sering kambuh dan tak kunjung sembuh karena akan mengganggunya sebagai kepala keluarga. Pasien juga mengatakan sudah 2 hari ini sholat dengan berbaring, dan aktivitas sehari-hari dibantu oleh istri dan anaknya. Pasien mengatakan makan di rumah 3 x/hari, sering makan sayur rebus bayam dan kangkung, dan gulai ikan dan jeroan, minum sekitar 4-6 x/hari. BAB 1 x/hari dan normal, BAK 4-6 x/hari dan juga normal, tidur sktr 6-7 jam namun sering terbangun karena nyerinya. Pasien uga mengaku merokok minimal 2-3 batang/hari. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan asam urat dalam darah= 12,3mg/dl, asam urat urin= 240/mg/24 jam, ureum, WBC= 17. 400 mm³, RBC= 3,55 jt/ mm^3, BUN= 31 mg/dl, GDS= 129 mg/dl, neutrofit 84,6%, limfosit 7,0%, LED 138 mm/jam, ureum 31,2 %, creatinin 0,85%. Pada pemerikasaan sinar x terlihat radang pada digiti 1 dextra pedis dan radang pada articulation dextra. Pasien akan direncanakan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat apakah ditemukan kristal monosodium urat.

 

      A.   PENGKAJIAN

1.   Identitas Umum

     Nama                                                    :  Tn. W

     Umur                                                    :  55 tahun

     Jenis kelamin                                         :  Laki-laki

     Tanggal Pengkajian                                 : 01 April 2014

     Tanggal Masuk Rumah Sakit                      : 01 April 2014

     Jam Masuk Rumah Sakit                          : 10.30 WIB

     Dx Medis                                                : Artritis Gout

       2.    Riwayat Kesehata

a.    Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanannya dan di lutut kanannya.

b.    Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

-          Provocative/palliative:  Pasien megatakan sudah 2 hari ini tidak dapat berjalan dan aktivitas sehari-hari dibantu keluarga. Rasa sakit biasanya dirasakan setelah ia makan kari kambing dan gulai jeroan yang menjadi makanan kesukaannya. Pasien juga suka mengkonsumsi emping dan kacang-kacangan.

-          Quality/quantity: pasien juga mengeluh jika malam hari tidurnya terganggu dikarenakan nyeri pada kakinya. Nyeri tekan ditemukan pada lutut kanan pasien dengan wajah meringis dan ROM terbatas.

-          Region/radiation: pangkal ibu jari kaki kanan dan lutut kanan

-          Severitty scales : -

-          Timing: -

c.    Riwayat penyakit terdahulu (RPD)

-          Tn. W mengatakan sudah sekitar 1,5 tahun menderita penyakitnya

-          Riwayat DM (-)

-          Riwayat hipertensi (-)

d.   Riwayat keluarga : -

     3. 11 pola fungsi :

·         Persepsi                   :  Pasien juga terlihat pucat dan sering menguap.

·         Nutrisi                       : Pasien mengatakan dirumah makan 3x/hari, sering makan sayur bayam dan kangkung, dan gulai ikan dan jeroan, minum sekitar 4-6x/hari.

·         Eliminasi                   :   BAB 1x/hari dan normal, BAK 4-6x/hari dan juga normal

·         Aktivitas                   :   Aktivitas sehari-hari dibantu oleh istri dan anaknya

·         Istirahat                    :  Pasien juga mengeluh jika malam hari tidurnya terganggu dikarenakan nyeri pada kakinya, dan tidur malam hari sekitar 6 jam dan sering terbangun

·         Polainteraksi social : -

·         Pola peran/hubungan : Akan mengganggunya sebagai kepala keluarga

·         Reproduksi /seksual   : -

·         Toleransi stress/koping : Pasien juga mengatakan sangat cemas dan khawatir dengan penyakitnya yang sering kambuh dan tak kunjung sembuh

·         Nilai /keyakinan          :  Pasien juga mengatakan sudah 2 hari ini sholat dengan berbaring.

    

     4. Pemeriksaan Fisik

            Pemeriksaan umum               : BB = 86 kg

                                                              TB = 156 cm

·         Kepala dan wajah                : wajah meringis, pasien juga terlihat pucat

·         Leher                                    : Tidak ada tanda dan gejala

·         Dada                                    : Tidak ada tanda dan gejala

·         Abdomen dan pinggang      : Tidak ada tanda dan gejala.

·         Pelvis dan Perineum            : Tidak ada tanda dan gejala.

·         Ekstrimitas                           : Teraba benjolan pangkal ibu jari, teraba panas dan kemerahan pada ibu jari kaki kanan. Nyeri tekan ditemukan pada lutut kanan pasien dan ROM terbatas pada articulation genue dextra.

     5. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah          : 130/90 mmHg,      normal : 110/80 – 130/90 mmhg

Suhu                        : 36,8^oC,                normal

Heart rate                : 82 x/menit,          normal : 60 – 100 x/menit

Respirasi Rate           : 20 x/menit           normal : 16-24 x / menit

     6. Data penunjang

-          Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kiri 5 kanan 1.

-          Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan asam urat dalam darah = 12,3 mg/dl, asam urat dalam urin = 240/mg/24 jam, ureum 31,2 %, WBC = 17400 mm³, RBC= 3,55 jt/ mm³, GDS= 129mg/dl, neutrofil 84,6%, limfosit 7,0 %, LED 138mm/jam, creatinin 0,85%.

-          Pada pemeriksaan sinar X terlihat radang pada digiti 1 dextra pedis dan radang pada articulation genue dextra.

-          Pasien akan direncanakan pemeriksaan cairan sendi untuk melihat apakah ditemukan kristal monosodium urat .